冠心病的介入治疗

　　1977年Gruentzig进行了世界上第1例经皮冠脉腔内成形术(PTCA)， 开创了介入性心脏病学的新纪元。八十年代，带有可控制、可移动引导钢丝的球囊导管的问世，以及经验的积累和技术水平的提高，PTCA作为一项重要的冠心病血管重建技术迅速在世界范围内推广应用。应用于稳定型心绞痛和急性心肌梗塞的再灌注治疗，使其病死率较溶栓疗法进一步降低。九十年代初进行的较大规模随机临床试验结果表明，PTCA与CABG的近期和远期(1～5年)无MI生存率相似，但合并糖尿病者PTCA组病死率高于CABG组，PTCA组因再狭窄心绞痛复发多，靶血管再次血运重建者多(为CABG的3～10倍)。

　　 PTCA的主要问题是对某些病变如严重钙化性病变、显著偏心性和弥漫性狭窄效果不好, 另外，术后3～6个月再狭窄率高达30％～50％。
　　   
　　九十年代发展的激光心肌血运重建术(TMLR，俗称激光打孔术)，是对某些即不适合介入治疗也不适合CABG的弥漫性狭窄、或多次CABG后血管闭塞的晚期患者的一种替代治疗。该方法系开胸后使用CO2激光、钬激光或准分子激光，从心肌外膜打孔，与左心室贯通，使左心室血液通过与激光孔道相通的心肌血管丛直接灌注心肌，或通过激光孔道与冠状血管间直接交通产生的侧支循环而改善心肌供血。关于TMLR的作用机制仍在探讨之中，有学者认为其改善缺血的作用可能与激光孔道周围组织损伤愈合过程中血管生成(angiogenesis)有关。近年来，心肌激光打孔已可经股动脉穿刺送入导管经心内膜进行，称为经皮激光心肌血运重建术(PMR)，可取得与TMLR相似的效果。临床观察表明，TMLR或PMR对缓解症状、减轻缺血的近期效果满意，但远期效果尚有待进一步观察。目前需严格掌握适应证，不可滥用。

　　其它的冠心病介入治疗
　　   
　　为了克服PTCA的不足，八十年代，激光血管成形术、冠状动脉斑块旋切术及旋磨术等新技术相继应用于临床。定向性斑块旋切术(DCA)对大血管近端显著偏心性病变，旋磨术对严重钙化性或弥漫性狭窄等有其优越性，但再狭窄率并无降低。1987年Sigwart首先将冠状动脉支架置入术应用于临床，是介入性心脏病学的一个重要进展。在PTCA并发夹层、急性闭塞或濒临闭塞时置入支架，可保持血管通畅，大大减少了急诊CABG的需要，增加了PTCA的安全性；在首次介入治疗时置入支架可显著降低再狭窄发生率。近年来，冠状动脉支架置入术应用日趋广泛，现在大约70％接受介入治疗的患者置入了支架。